Yurtdışı Hastaları Başvuru Formu


*İsim	:
*Soy isim	:
*Cinsiyet	:	Bay Bayan
*Yaş	:
*E-mail	:
*Telefon	:
Adres	:
*Ülke	:
*Yaptırılmak İstenen Tedaviler:	:
Tedavi Detayları ve Şikâyetler	:
Medikal Geçmiş (Kalp, şeker vb. önemli bir rahatsızlığınız varsa lütfen belirtiniz)

Rapor ve Röntgenler	:
	:

Site içeriğinde bulunan bilgiler bilgilendirmek içindir.
Bu bilgilendirme kesinlikle hekimin hastasını tıbbi amaçla muayene etmesi veya tanı koyması yerine geçmez.